Es una de las neoplasias más frecuentes en los países occidentales.
El cáncer colorrectal (CCR) es el tercero en número de afectados en varones en España, por detrás del de próstata y del de pulmón, y el segundo en mujeres, tras el cáncer de mama. Se estima que aproximadamente cada año en nuestro país se diagnostican alrededor de 22 000 nuevos casos de CCR y casi el 50 % de ellos son mortales.
En las últimas décadas, hemos asistido a un avance muy significativo en el conocimiento de los mecanismos que participan en el desarrollo y la progresión del CCR. En concreto, la identificación de los genes causantes de las formas hereditarias de CCR y la demostración del potencial premaligno del adenoma colorrectal (pólipos) han dado pie a diversas estrategias preventivas que pueden contribuir decididamente a disminuir la incidencia y la morbimortalidad por CCR. En la actualidad se dispone de suficientes pruebas científicas para fundamentar la implantación de algunas de estas medidas en nuestro medio.
La incidencia del CCR varía en función de la edad, incrementándose de forma notoria a partir de los cincuenta años. La distribución anatómica del CCR es variable. En un estudio realizado en nuestro medio se muestra que la mayoría de los tumores se localiza en el recto (37 %) y el sigma (31 %), y con menos frecuencia en el colon ascendente (9 %), el ciego (8 %), el colon descendente (5 %), el colon transverso (4 %), el ángulo hepático (4 %) y el ángulo esplénico (2 %).
La mayoría de los tumores son esporádicos, mientras que una pequeña proporción de ellos corresponde a formas hereditarias, ya sea poliposis adenomatosa familiar (PAF) (menos del 1 %) o síndrome de Lynch (entre el 2 y el 5 %). Sin embargo, se estima que en entre un 15 a 20 % adicional de casos puede haber un componente hereditario aún no bien establecido.
La supervivencia del CCR depende fundamentalmente del estadio y extensión tumoral en el momento del diagnóstico. Así, en los pacientes con estadio I, II, III y IV (de menor a mayor extensión, de acuerdo con la clasificación TNM), la supervivencia a los cinco años es del 95 a 100 %, el 70 a 85%, el 50 a 70% y el 5 a 15%, respectivamente.
El CCR es una entidad susceptible de cribado, dado que constituye un problema de salud importante por su elevada incidencia y morbimortalidad asociada. Se conoce su historia natural, se dispone de pruebas de cribado que permiten detectar la enfermedad en las fases iniciales y el tratamiento es más efectivo cuando la lesión se diagnostica en un estadio temprano. El objetivo del cribado del CCR es reducir la incidencia y la mortalidad por esta causa (mediante la detección y la resección de las lesiones precursoras, fundamentalmente el adenoma colorrectal).
Síntomas y formas de presentación
¿Qué signos y síntomas clínicos se asocian con una alta sospecha de CCR y, en consecuencia, requieren una colonoscopia para confirmar o descartar esta enfermedad? ¿La edad modifica la indicación de la colonoscopia? ¿Hasta qué punto la demora en el diagnóstico del CCR influye en la supervivencia de los pacientes?
Un porcentaje significativo de casos de CCR se diagnostica a partir de la investigación de las manifestaciones clínicas relacionadas con esta neoplasia. Es importante que el médico identifique a los pacientes que presentan síntomas o signos de sospecha, con el fin de que se indiquen de forma temprana las pruebas diagnósticas necesarias.
La sospecha diagnóstica para CCR aumenta con la edad, el sexo masculino, el cambio del ritmo de las deposiciones (heces blandas y mayor número de deposiciones) y la presencia de sangre mezclada con las heces (en contraposición con la sangre que cubre las heces). El color oscuro de la sangre y la presencia de moco mezclado con sangre en las heces también se asocia con una mayor probabilidad de CCR.
Por el contrario, en otros estudios se ha observado que los pacientes con rectorragia asociada con síntomas perianales presentan una probabilidad muy baja de CCR, en especial cuando no se asocia con cambios en el ritmo deposicional y, menor aun si además se ha excluido la presencia de una masa rectal.
La rectorragia (deposiciones con sangre) es una manifestación clínica asociada al CCR. La anemia ferropénica también puede ser una forma de presentación del CCR. Asimismo, la presencia de una masa abdominal, dolor cólico de características oclusivas, pérdida de peso, síndrome constitucional o palpación de una tumoración rectal pueden ser indicativas de un proceso neoplásico avanzado.
La edad es un factor que modifica de manera significativa el porcentaje de todos los síntomas y signos de sospecha de CCR mencionados anteriormente. Mientras que el VPP de la rectorragia se estima en un 2 % para el grupo de edad entre 40 y 59 años, en el grupo de 70 a 79 años se sitúa en el 21 %.
Recomendaciones sobre los síntomas y sospechas de CCR
El diagnóstico rápido del cáncer consiste en reducir la demora (tiempo transcurrido) entre la sospecha diagnóstica, el diagnóstico y el tratamiento, imputables a los servicios sanitarios (atención primaria y especializada). Hay otra demora que es la imputable al paciente y que, en la mayoría de ocasiones, se debe al desconocimiento de la relevancia de los síntomas de sospecha y al miedo al diagnóstico de cáncer.
Los individuos con síntomas o signos de alta sospecha de CCR deben ser evaluados con el fin de descartar su presencia. Ante la aparición de síntomas relacionados con el tracto digestivo bajo, y siempre que sea aceptado por el paciente, se debería realizar un tacto rectal. En personas mayores de cincuenta años que presentan rectorragia o alta sospecha clínica de CCR se debe realizar una colonoscopia.
A pesar de la importancia que se otorga al diagnóstico rápido del cáncer, los estudios no demuestran que influya en el pronóstico de la enfermedad. Con independencia del efecto en el pronóstico, la demora diagnóstica genera mucha incertidumbre y ansiedad en el paciente y, por ello, en los actuales planes de salud se ha priorizado el diagnóstico rápido del cáncer.
En los diferentes ámbitos asistenciales hay margen para disminuir los tiempos de demora diagnóstica. La atención primaria tiene un papel fundamental ante la sospecha de cáncer. En general, el médico de atención primaria, a partir de una correcta anamnesis, exploración física que incluya tacto rectal y la adecuación de pruebas, si procede, puede valorar el riesgo de desarrollo de CCR y, sobre esta base, optimizar los tiempos de diagnóstico. Todo esto también es aplicable a la atención especializada.
Poblaciones de riesgo para el desarrollo de CCR
Es necesario distinguir bien sobre qué poblaciones se van a establecer los métodos diagnósticos. Así, habría que diferenciar entre pacientes con síntomas y aquellos asintomáticos, pertenecientes a distintas poblaciones de riesgo.
Cuando un individuo presenta síntomas o signos que indican la sospecha de un CCR no se considera tributario de medidas de cribado. En esta circunstancia debe efectuarse una exploración diagnóstica adecuada con el fin de confirmar o descartar esta enfermedad.
Para la valoración del riesgo de un individuo en relación con el desarrollo de CCR es fundamental la evaluación de los antecedentes personales y familiares. Para ello, debe realizarse una correcta historia clínica que recoja los antecedentes de CCR o pólipos en el propio individuo y en familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos), segundo (abuelos, tíos y sobrinos) y tercero (bisabuelos y primos).
Los pacientes con antecedentes familiares de primer grado de CCR deben someterse a métodos de cribado (colonoscopia) a partir de los cuarenta años. Posteriormente, el numero de familiares afectos y la edad del diagnóstico de los mismos, así como la presencia de pólipos establece la frecuencia de realización de las colonoscopias.
En ausencia de antecedentes personales o familiares, la edad del individuo es la condición más determinante del riesgo de CCR. Los individuos de menos de cincuenta años sin factores de riesgo adicionales presentan un riesgo de CCR bajo y no se consideran tributarios de intervenciones de cribado para esta neoplasia.
Por el contrario, se considera población de riesgo medio en relación con el CCR a los individuos mayores de cincuenta sin factores de riesgo adicionales. En esta situación debe recomendarse el cribado de CCR mediante la detección de sangre oculta en heces anual o bienal y una sigmoidoscopia cada cinco años, o una colonoscopia cada diez años.
Los individuos con factores de riesgo personal o familiar para el desarrollo de CCR se consideran de riesgo elevado y son tributarios de programas de cribado o vigilancia específicos. Cuando en un determinado individuo coexistan ambos tipos de factores, la estrategia de prevención del CCR deberá ir dirigida a la situación de mayor riesgo.
Colonoscopia
La colonoscopia se realiza con un endoscopio que permite examinar la superficie mucosa de la totalidad del colon. Para considerarla completa debe llegar al ciego (visualización de la válvula ileocecal o del orificio apendicular), hecho que se consigue entre el 80 y 95 % de las exploraciones. La colonoscopia se debe realizar bajo sedación utilizando fármacos intravenosos, y requiere efectuar una dieta baja en residuos los días previos a la exploración y limpieza anterógrada del colon con administración de laxantes e ingesta abundante de agua. Se debe efectuar una exploración minuciosa durante la retirada, la cual debe durar un mínimo de entre 6 y 8 minutos. El examen dura entre veinte y cuarenta minutos. La mayoría de las personas se recuperan totalmente después de una hora de reposo.
La colonoscopia de cribado expone a pacientes sanos a un riesgo de efectos adversos. La mortalidad asociada a la colonoscopia es de 0,3 casos por 1000 exploraciones. La tasa de perforación intestinal o hemorragia es de 1 a 5 casos por 1000 exploraciones.
Otras complicaciones descritas son las infecciones y las asociadas con la sedación, sobre todo en pacientes ancianos con problemas cardiovasculares. No obstante, los resultados de una revisión sistemática que incluye 36 estudios y 3918 pacientes muestran que una sedación superficial proporciona un alto nivel de satisfacción para el paciente y el médico, con un riesgo bajo de efectos adversos. Las complicaciones ocurren fundamentalmente cuando se realizan procedimientos terapéuticos.
